הסבר על המודל המקצועי אותו אני מיישמת בעבודתי:

דף זה מיועד לאנשי מקצוע (פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים, מאבחנים דידקטיים, יועצות חינוכיות ומורים) המטפלים באנשים עם בעיות בתפקודי הקשב והריכוז וכן למי שמבקש להתעמק קצת ברקע המדעי והקונספטואלי של המודל המשולב שאותו אני מפתחת ומיישמת.

ADHD היא תופעה מורכבת והטרוגנית הבאה לידי ביטוי בשני היבטים שונים. הקשרים המדויקים ביניהם עדיין אינם מובנים לאשורם ודורשים עבודת מחקר רבה:

  1. ביצועים לא סטנדרטיים של מערכות הקשב המוחיות, אותם ניתן למדוד ולהגדיר באמצעים "אובייקטיביים" (כאשר הוותיק והנפוץ מביניהם הוא מבחן TOVA, אך קיימים גם מדדים חדשים וספציפיים יותר כמו מבחן BRC או אבחון ארבע פונקציות הקשב המתואר להלן. ניתן גם לבצע הדמיה תפקודית של המוח בשיטות כמו FMRI ו SPECT, אך עקב מחירן שיטות אלה אינן משמשות בדרך כלל לאבחון קליני של ADHD בישראל). שינוי זמני ומהיר בביצועי מערכות אלה ניתן להשגה על ידי טיפול תרופתי (על ידי תרופות כמו ריטלין, קונצרטה, אדרל ועוד) ושינוי הדרגתי ואיטי אך קבוע ניתן להשגה על ידי אימון מוחי.
  2. תופעות רגשיות, מחשבתיות והתנהגותיות מסוימות, שיכולות להופיע לעיתים אצל כל אדם אולם עוצמתן ותדירותן אצל אנשי ADHD חורגת מהמקובל. תופעות אלה נוהגים לבדוק ולכמת באמצעות שאלונים סובייקטיביים כדוגמת שאלון קונרס, דיווח של הסביבה, שיחה אישית ולעיתים גם באמצעות תצפיות של המאבחן בהתנהגות המאובחן. בישראל מקובל לאבחן ADHD על פי המהדורה המעודכנת של ה DSM האמריקאי (כיום 4 ובקרוב 5). קיים מגוון רחב של התערבויות תרופתיות, פסיכולוגיות, חינוכיות ואימוניות המיועדות לסייע להתמודד עם תופעות אלו וחלקן אף נבדקו מחקרית.

למרות שהשימוש המקובל בשפה רומז על הבחנה בינארית בשחור ולבן – אדם הוא לכאורה או ADHD או "לא ADHD" – המציאות מורכבת בהרבה:

  • ייתכן שאדם יאובחן כלוקה במערכות הקשב אך לא יאובחן כ ADHD על פי ה DSM.
  • אדם יכול להיות מאובחן כ ADHD מבחינה רגשית, מחשבתית והתנהגותית בעוד שמערכות הקשב שלו מתפקדות כולן בתוך הנורמה.
  • אם יש ליקוי במערכות הקשב הוא יכול להופיע בכל צרוף של מערכות וחומרה. לכל אדם יש לכן פרופיל קשבי שונה.
  • אצל כל אדם המאובחן כ ADHD מבחינה רגשית, מחשבתית והתנהגותית מופיע צירוף ספציפי של תופעות ובשל נסיבות חייו הספציפיות רק חלק מהן משפיע משמעותית על איכות חייו.
  • ייתכן שתופעות ADHD שמספרן ועוצמתן לא הספיקו כדי לקטלג אדם כ ADHD (אם בכלל עבר אבחון) תשפענה בכל זאת בנסיבות מסוימות על חייו במידה מכרעת, המצדיקה לסייע לו בשיטות המתאימות ל ADHD.

מענה חלקי להטרוגניות התופעה ניתן ע"י שימוש בטיפולוגיות המנסות להגדיר "טיפוסי ADHD" שונים. ה DSM למשל מבחין בשלושה טיפוסים, ד"ר דניאל אמן מגדיר שישה ומודל פונקציות הקשב בו אני משתמשת מבחין בארבעה טיפוסי יסוד וכל שילוביהם. בפועל כמובן כל אדם שונה מרעהו והטיפול האופטימאלי צריך להיות מותאם במדויק ככל האפשר לצרכיו.

המודל שאני מיישמת בעבודתי משלב שני סוגי אימון. אימון קשבי ממוקד שנמצא אפקטיבי בשיפור ההיבט הנוירו-פסיכולוגי של ADHD (עם "זליגה" חיובית גם למרכיב הרגשי, מחשבתי והתנהגותי) ואימון ל"חיים מעבר ל ADHD" שהוכיח עצמו כישים ביותר להיבטים הרגשיים, המחשבתיים וההתנהגותיים של ADHD וכמשפר תפקודי וכישורי חיים שנפגעו במהלך השנים בעקבות תפקוד לקוי של מערכת הקשב והכישלונות שנלוו לכך. במסגרת עבודת הדוקטורט שלי אני מתכננת לבדוק אמפירית את יעילות הטיפול המשולב.

שילוב האימונים מתאים מאוד למי שמטופל תרופתית משום שהם משלימים את הטיפול התרופתי ומסייעים לטיפול בתופעות בהן התרופות לא מטפלות. עבור מי שתרופות אינן מועילות לו או שבחר שלא להיות מטופל תרופתית האימון המשולב מתאים אפילו  יותר משום שהוא פועל הן על התפקוד הנוירולוגי והן על התפקוד ההתנהגותי.

אימון קשבי ממוקד מבוסס על מודל נוירו פסיכולוגי משולב של (Posner & Petersen 1990) ו- (Tsal ,Shalev & Mevorach 2005) המחלק את מערכת הקשב לארבע תתי מערכות :קשב מתמשך, קשב סלקטיבי, הכוונת קשב ובקרת קשב. להסבר על מודל ארבע פונקציות הקשב לחץ כאן.
על בסיס המודל פותחו תוכנות אבחון ותוכנות אימון ע"י דר. לילך שלו , דר. כרמל מבורך ופרופ' יהושוע צאל .

האבחון מתבצע במהלך 2-3 פגישות האורכות כ-שעה כל אחת. הנבדק מבצע במפגשים אלו מטלות ממוחשבות הבודקות את תפקודו בכל אחת מארבע מערכות הקשב ביחס לנורמה. הוא מקיף יותר ממבחן TOVA ודומיו כיוון שהוא נותן תמונה רחבה יותר של תפקודי הקשב ומאפשר הבנה מדויקת יותר של הגורם ללקות הקשבית של כל נבדק מעבר לאבחון על בסיס סימפטומים. תוצאת האבחון היא פרופיל קשבי אישי הנותן תמונה מפורטת של צירוף הליקויים בכל מערכות הקשב. על פי האבחון  ניתן לראשונה לבנות לכל מתאמן תוכנית אימון אישית וממוקדת המותאמת לבעיותיו הייחודיות.

אימון זה נמצא מחקרית יעיל בשיפור תפקודים אקדמיים כמו משך הזמן הדרוש להעתקת קטע, יכולת לפתור תרגילים מתמטיים ורמת הבנת הנקרא. כמו-כן, חלה ירידה משמעותית בקשיים התנהגותיים על רקע הפרעות קשב המדווחים על ידי ההורים (Shalev, Tsal, & Mevorach, 2007).

עבודת המחקר שלי לתואר שני "הקשר בין תפקודי קשב לבין תפקודי קריאה אצל מתבגרים עם וללא ADHD", בדקה את הקשר בין תפקודי ארבע מערכות הקשב לבין הבנת הנקרא בקרב מתבגרים בני 16-18 בתנאים אקולוגיים ככל האפשר. קטעי הקריאה נלקחו מתוך ספרי  לימוד הסטוריה לבחינות הבגרות ומהלך הניסוי דימה מבחן הבנה על הקטע עם חומר פתוח. במחקר מצאתי בין היתר כי קיים קשר מובהק בין פונקצית הקשב המתמשך ובין הבנת הנקרא וכן שהפרופיל הקשבי משפיע משמעותית על תגובת הנבדקים להתערבויות השונות שנבדקו כדי לשפר את הבנת הקריאה.

אימון ל"חיים מעבר ל ADHD" הכולל:

  • זיהוי תבנית התנהגות ה ADHD החשובה ביותר עבור המתאמן כעת (דחיינות, קשיי התארגנות, התפרצויות כעס, קושי ביצירת זוגיות, קושי בלימודים...)
  • בירור מדוקדק של הסיבות הספציפיות האחראיות להפעלת התבנית הזו אצל המתאמן
  • הגברת מודעות המתאמן לסיבות אלו על רקע של הסברים ולימוד הנושא (Psycho-education) כדי לאפשר את זיהוים והטיפול בהם בזמן אמת
  • גיבוש מטרה אימונית קונקרטית ומדידה שהשגתה דורשת שינוי מובחן בתבנית ההתנהגות ה ADHD החשובה ביותר
  • ביצוע התארגנות והתאמות דרושות באורח החיים ובסביבה
  • יצירת כלים ואסטרטגיות לפעולה בה ינקוט המתאמן כדי למנוע או לקצר את הגלישה לתבנית ההתנהגות שאותה הוא מעוניין לשנות
  • יישום הכלים בחיים האמיתיים, התאמתם ושכלולם על פי הצורך
  • ניתוח אירועים המתרחשים במהלך תקופת האימון תוך דגש על החלפת נרטיבים בלתי מועילים של המתאמן בדיבור יותר חיובי ומעצים ועל זיהוי וחיבור להצלחות במקום לכישלונות

אשמח להציג את המודל למתעניינים ולדון בהתאמתו לנסיבות מקרים ספציפיים. נא צרו קשר איתי.

הפניות למידע נוסף

מודל מערכות הקשב:

Posner, M. I., Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neurosience, 13, pp. 25–42

Tsal, Y., Shalev, L., & Mevorach, C. (2005). The diversity of attention deficits in ADHD: The prevalence of four cognitive factors in ADHD versus controls. Journal of Learning Disabilities, Volume 38, Number 2, March/April, pp. 142–157

יעילות האימון הקשבי:

Shalev, L., Tsal, Y., & Mevorach, C. (2007). Computerized Progressive Attentional Training (CPAT) Program: Effective Direct Intervention for Children with ADHD. Child Neuropsychology, Volume 13, Issue 4, July 2007, pp. 382 - 388

יעילות אימון לחיים:

Kubik, A.J. (2010). Efficacy of ADHD Coaching for Adults With ADHD. Journal of Attention Disorders, March 2010, Vol. 13, No. 5, pp. 442-453